Clasificación de los medicamentos en un seguro médico

La clasificación de los medicamentos en un seguro médico se basa en un sistema de niveles o tiers en inglés. Este sistema determina cuánto pagará el asegurado por cada medicamento recetado, basándose en factores como el costo del medicamento, la efectividad clínica y si existe una versión genérica disponible. Cada aseguradora tiene su propio formulario o lista de medicamentos cubiertos, que clasifica los medicamentos en diferentes niveles para gestionar los costos tanto para la compañía como para los asegurados.

Clasificación de los medicamentos

1. Nivel 1: Medicamentos Genéricos

• Descripción: Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca, pero suelen ser mucho más económicos. Son aprobados por la FDA como equivalentes a sus versiones de marca.
• Costo: Los medicamentos en este nivel tienen los copagos más bajos, haciendo que sean la opción más asequible para los asegurados.
• Ejemplo en Planes:
  • En los planes de Oscar, los medicamentos genéricos suelen tener un copago de $10 o menos por receta.
  • Los planes de Ambetter también ofrecen medicamentos genéricos con copagos bajos, generalmente entre $0 y $15 por receta.

2. Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos (Preferred Brand)

• Descripción: Estos son medicamentos de marca que la aseguradora prefiere debido a su costo relativamente razonable y efectividad. Aunque son más caros que los genéricos, siguen siendo una opción viable y accesible.
• Costo: El costo compartido (copagos o coinsurance) es moderado. Es más alto que para los medicamentos genéricos, pero menor que para los medicamentos de marca no preferidos.
• Ejemplo en Planes:
  • En los planes de Oscar, los medicamentos de marca preferidos pueden tener un copago de $35-$50.
  • En Ambetter, los copagos para medicamentos de marca preferidos pueden oscilar entre $30 y $50.

3. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos (Non-Preferred Brand)

• Descripción: Estos medicamentos de marca no están en la lista preferida de la aseguradora, lo que significa que son más caros y, a menudo, hay alternativas más económicas disponibles.
• Costo: Los copagos o coinsurance son más altos en este nivel, lo que refleja el mayor costo del medicamento para la aseguradora.
• Ejemplo en Planes:
  • En los planes de Oscar, los medicamentos de marca no preferidos pueden tener un coinsurance del 30%-50%, lo que significa que pagas un porcentaje del costo total del medicamento.
  • Ambetter podría tener un coinsurance similar o un copago más elevado, generalmente entre $75 y $100 por medicamento.

4. Nivel 4: Medicamentos de Especialidad (Specialty Brand)

• Descripción: Este nivel incluye medicamentos especializados o de alto costo, como biológicos, tratamientos avanzados para enfermedades crónicas o raras, y otros medicamentos que requieren un manejo especial.
• Costo: El costo compartido es el más alto en este nivel. Los medicamentos de especialidad pueden requerir preautorización y, a veces, la aprobación de un médico para ser cubiertos.
• Ejemplo en Planes:
  • Oscar podría requerir un coinsurance del 20%-40% para medicamentos de especialidad, con un costo total que puede superar los cientos o miles de dólares.
  • En Ambetter, los medicamentos de especialidad también pueden tener un coinsurance del 20%-50%, dependiendo del plan específico.

Formularios de Medicamentos: Clave para Entender la Cobertura

Cada aseguradora publica un formulario con con la clasificación de los medicamentos que detalla cuáles están cubiertos y en qué nivel se encuentran. Es crucial que los asegurados revisen este formulario antes de llenar una receta, ya que un medicamento en un nivel más alto podría significar un costo mucho mayor. El formulario de medicamentos se revisa y actualiza mensualmente y puede estar sujeto a cambios.

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen el 1 de enero. No obstante, Oscar puede añadir o quitar medicamentos de la Lista durante el año, cambiarlos a otro nivel de costo compartido o añadir nuevas restricciones. Si se ve afectado
por un cambio en el formulario de medicamentos, Oscar intentará notificárselo al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor.

Donde encontrar los Formularios:

• Oscar proporciona acceso a su formulario en su sitio web y a través de su aplicación móvil. Los asegurados pueden buscar un medicamento específico para ver en qué nivel se clasifica y cuál será el costo estimado.
• Ambetter también ofrece un formulario de medicamentos en su web. Los asegurados pueden buscar por nombre de medicamento o clase para ver si está cubierto y a qué costo.

Preautorización y Excepciones

• Preautorización: Los medicamentos en niveles más altos, como los de especialidad, a menudo requieren preautorización. Esto significa que el médico debe justificar su necesidad para que la aseguradora apruebe su cobertura.
• Solicitar una Excepción: Si un medicamento necesario no está cubierto o está en un nivel alto, el asegurado o su médico puede solicitar una excepción. Esto puede permitir que el medicamento sea cubierto a un costo más bajo, dependiendo de la situación.

Preguntas Frecuentes

1. ¿Qué pasa si mi medicamento no está cubierto?

• Si tu medicamento no está cubierto, puedes hablar con tu médico para buscar una alternativa que sí esté en el formulario. También puedes solicitar una excepción a la aseguradora, donde tu médico justificará la necesidad del medicamento no cubierto.

2. ¿Cómo sé en qué nivel está clasificado mi medicamento?

• Puedes verificar el formulario de tu plan de seguro en el sitio web de tu aseguradora. También puedes llamar a la línea de atención al cliente de la aseguradora para que te informen sobre la clasificación de tu medicamento.

3. ¿Qué es la preautorización y por qué la necesito?

• La preautorización es un proceso en el que la aseguradora debe aprobar la cobertura de un medicamento antes de que lo obtengas. Es común para medicamentos de especialidad o aquellos que son costosos. Tu médico presentará una justificación para el uso del medicamento.

4. ¿Puedo cambiar de medicamento si no puedo costear el que está cubierto?

• Sí, en muchos casos puedes trabajar con tu médico para encontrar un medicamento alternativo que esté cubierto y sea más asequible. Los genéricos suelen ser una buena opción.

5. ¿Qué es un coinsurance y cómo afecta mis costos?

• El coinsurance es el porcentaje del costo del medicamento que debes pagar después de que el seguro ha cubierto su parte. Por ejemplo, si tu coinsurance es del 20% y el medicamento cuesta $100, deberás pagar $20.

6. ¿Cuándo debería solicitar una excepción de cobertura?

• Deberías solicitar una excepción si necesitas un medicamento que no está cubierto por tu plan o si está en un nivel alto y no puedes costearlo. Esto es especialmente importante si no hay alternativas efectivas disponibles.

7. ¿Cómo afecta el nivel de medicamento a mis costos?

• Los medicamentos en niveles más bajos (genéricos o preferidos) tienen copagos más bajos, mientras que los medicamentos en niveles más altos (no preferidos o de especialidad) suelen ser más costosos debido a copagos o coinsurance más altos.

Entender la clasificación de los medicamentos y conocer los formularios específicos de tu plan te permitirá tomar decisiones informadas sobre tu tratamiento y maximizar tu cobertura mientras minimizas los costos. Llámanos al (786)306-0634 para asesorarte y ayudarte a encontrar tus respuestas, en Braojos Insurance, te lo contamos tal como es.